Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνα (για συντομία ΣΚΣ) καλείται το σύνολο των συμπτωμάτων & σημείων απο πίεση του Μέσου Νεύρου στον καρπό. Είναι 8 φορές συχνότερο στις γυναίκες, ενώ σε μικρές ηλικίες είναι συχνότερα δευτεροπαθές.
Η πρώτη εκδήλωση είναι νυχτερινός πόνος και παραισθησία στην περιοχή κατανομής του Μέσου Νεύρου (αντίχειρα, δείκτη, μέσο & κερκιδικό μισό του παραμέσου). Την ημέρα τα ενοχλήματα εμφανίζονται μόνο σε δραστηριότητες με ακίνητο καρπό ιδίως σε κάμψη π.χ. πλέξιμο. Το σημείο Phallen (αποτελώντας προσομοίωση του εκλυτικού παράγοντα) είναι απο νωρίς θετικό, ενω το σημείο Tinnel & το ΗΜΓ μπορεί να είναι ακόμα αρνητικά. ΣΚΣ χωρίς αιμωδίες ή παραισθησίες δεν νοείται. Με το χρόνο, οι παραισθησίες μετατρέπονται σε αιμωδίες και υπαισθησία, ο πόνος μπορεί να μετατραπεί σε καυσαλγία, Tinnel & ΗΜΓ θα θετικοποιηθούν ενώ προστίθενται πρωϊνές ενοχλήσεις. Αργότερα θα προστεθούν πτώση αντικειμένων, μυϊκή αδυναμία και μυϊκές ατροφίες.
Το ΣΚΣ είναι συχνότατα ιδιοπαθές. Άν συνυπάρχει δεύτερη κεντρικότερη πίεση π.χ. στη Θωρακική έξοδο ή την ΑΜΣΣ, η κλινική του εικόνα επιτείνεται δυσανάλογα. Δευτεροπαθές μπορεί να είναι σε αρκετές παθήσεις ή καταστάσεις με συνηθέστερες την εγκυμοσύνη, τη ρευματοειδή, το μυξοίδημα, αλλά και σε όγκους της περιοχής συνηθέστερα καλοήθεις 1.
Για λόγους προσανατολισμού και καθώς η θεραπεία του είναι συχνότερα χειρουργική, παρατίθενται μερικά στοιχεία ανατομίας:
Ο καρπιαίος σωλήνας σχηματίζεται στην παλαμιαία επιφάνεια του καρπού, έχοντας σαν έδαφος τα οστάρια & τους συνδέσμους του καρπού & οροφή τον καθεκτικό σύνδεσμο των καμπτήρων, γνωστό σαν εγκάρσιο καρπιαίο σύνδεσμο 2. Είναι σε στενή γειτνίαση με το ωλένιά του ευρισκόμενο κανάλι του Guyom που περιέχει το Ωλένιο Νεύρο και την Ωλένια Αρτηρία ενώ επιφανειακότερά του περνά ο επι πολλοίς παλαμιαίος κλάδος του Μέσου Νεύρου.
Περιέχει 1 επι πολλοίς & 1 εν τω βάθει καμπτήρα για κάθε δάκτυλο απο το δείκτη ώς το μικρό, τον μακρό καμπτήρα του αντίχειρα και το μέσο Νεύρο. Στην εικόνα 1 φαίνεται μια σχετικά κεντρική τομή του.
Ανατομικές παραλλαγές στην περιοχή του καρπού εμφανίζονται συχνότατα, είναι πολυποίκιλες και μπορεί να αφορούν είτε τη θέση του Μέσου Νεύρου 2, είτε τη θέση & πορεία των διακλαδώσεών του 3. Άλλες, λιγότερο συχνές μπορεί να αφορούν την έξοδο και πορεία του κινητικού κλάδου, την ύπαρξη παραπληρωματικού κλάδου με άλλοτε άλλη πορεία και αναστομώσεις ή και πλήρη διχασμό του Νεύρου με πολλαπλές παραλλαγές όπως φαίνεται στην εικόνα 2 αλλά και πολλές άλλες ακόμα 3.
Η θεραπεία του ΣΚΣ μπορεί να είναι συντηρητική σε αρχικά στάδια με την ελπίδα να αποδώσει καθώς και σε δευτεροπαθές ΣΚΣ μέχρι να αρθεί η αιτία που το προκαλεί. Αυτή έγκειται σε αντιφλεγμονώδη αγωγή, εφαρμογή νυκτερινών ναρθήκων ή/και τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών 1.
Η κύρια όμως και συχνότερα απαιτούμενη θεραπεία του ΣΚΣ είναι η χειρουργική. Αυτή θα χρειαστεί είτε επι μη ανταπόκρισης στη συντηρητική αγωγή που είναι και το συχνότερο είτε σε ΣΚΣ οφειλόμενο σε χωροκατακτητικές εξεργασίες της περιοχής, όπου σκοπός είναι πρωτίστως η αφαίρεση του όγκου με συνέπεια την άρση της πίεσης.
Η απο δεκαετίες λοιπόν εφαρμοζώμενη θεραπεία ήταν η ανοικτή προσπέλαση και διατομή του εγκαρσίου συνδέσμου του καρπού με αποτέλεσμα διάνοιξη και διεύρυνση του καρπιαίου σωλήνα.
Είναι μία μέθοδος που έχει αξιολογηθεί σε βάθος χρόνου και έχει δείξει την αξία της οπότε γεννάται το ερώτημα: «Γιατί να αναζητήσουμε άλλη;»
Η αναζήτηση ξεκίνησε στα πλαίσια μείωσης των επιπλοκών. Η διάνοιξη του Καρπιαίου Συνδέσμου έχει στο μυαλό όλων μας μηδαμινές επιπλοκές. Παρόλα αυτά, ο Urbaniak λέει πολύ χαρακτηριστικά 3 ότι «ενώ φαίνεται να μην έχει επιπλοκές στην πραγματικότητα ποσοστό που σε όλη τη βιβλιογραφία βρίσκεται άνω του 10% εμφανίζει επιπλοκές».
Οι επιπλοκές αυτές μπορεί σε πολύ μικρό ποσοστό να είναι σοβαρές, όπως διατομές ευγενών στοιχείων ή αλγοδυστροφία, ενώ ως μικρής σοβαρότητας επιπλοκές αναφέρονται συχνότατα καθυστερημένη επούλωση ή διάσπαση του τραύματος, υπερευαισθησία της ουλής που λόγω θέσης είναι πολύ ενοχλητική ή πόνος των πυλώνων, φαινόμενο συχνότατο.
Έτσι αναπτύχθηκαν εναλακτικές μέθοδοι διάνοιξης κατ αρχήν ανοικτές: Μεταφορά της τομής ωλενίως & διαμόρφωσή της σε σχήμα L 4 καθώς και άλλες minimal invasive προσπελάσεις στην κλασική θέση δεν έδωσαν καλύτερα αποτελέσματα. Διπλές τομές κεντρικά & περιφερικά του καρπιαίου 5 πέτυχαν λιγότερα υποκειμενικά ενοχλήματα με κόστος το μεγαλύτερο ρίσκο διεγχειρητικών συμβαμάτων μια & είναι τυφλές.
Αναπτύχθηκαν επίσης κλειστές μέθοδοι με τη χρήση ενδοσκοπίου με σημαντικότερες την του Okutso6 που χρησιμοποίησε 1 πόρτα κεντρικά, το ενδοσκόπιο σε διάφανο σωλήνα & το μαχαιρίδιο τύπου Smiley να κόβει ορθόδρομα, μέθοδος που δέχτηκε αργότερα τροποποιήσεις απο τον Tsuruta7, καθώς και τις μεθόδους του Chow 8 και την του Agee & συνεργατων 9. Οι δύο τελευταίες έχουν ευρεία χρήση και σήμερα.
Η μέθοδος των Agee & συνεργατών είναι αυτή που & εμείς χρησιμοποιούμε.
Οι ενδοσκοπικές αυτές μέθοδοι έχουν ελεγχθεί για την ασφάλειά τους τόσο πριν την εφαρμογή τους σε ασθενείς10 όσο και μετά με κλινικές μελέτες11, 12, 13. Έδειξαν ότι όταν γίνονται με σωστές ενδείξεις όντως περιορίζουν σημαντικά τον αριθμό των επιπλοκών, με την επισήμανση όμως ότι η αναλογία σοβαρών επιπλοκών ιδίως σε άπειρα χέρια είναι πολύ μεγαλύτερη από ότι με την ανοιχτή διάνοιξη.
Βιβλιογραφία:
1. Appleys System of Orthopaedics and Fractures 7th Edition 1993
2. Schmidt, Lanz Anatomy of the Median Nerve in the Carpal Tunnel
3. Operative Nerve repair and reconstruction
4. Citron N.D. J Hand Surgery [Br] 1997 June
5. Bijani & Downes J Hand Surgery [Br&Eu] 1993 18B
6. Okutso I et al Arthroscopy 89, 5 11-18
7. Tsuruta T et al J Hand Surgery 1994 19B
8. Chow J. C. Arthroscopy 89, 5 19-24
9. Agee J M et al J Hand Surgery 1992 17A
10. Koebke J. et al J Hand Surgery 99 24B
11. Erdmann M. W. H. j Hand Surgery 94 19B
12. Kahraman S et al Mil. Med 2006 Feb 171(2)
13. Schmelzer R. E. et al Plast. Reconstr. Surg. 2006 Jan 117 (1)